Anatomie / Kostra a spoje dolní končetiny / Noha / Klouby nohy

Klouby nohy

Pro zcela  specifickou  lokomoční funkci lidské  dolní končetiny  je  nezbytné, aby  noha, která  je terminálním  článkem končetiny, plnila  jak  statické (nosné), tak dynamické (lokomoční) funkce. K tomu  musí  být  dostatečně  flexibilní, ale  zároveň  i dostatečně  rigidní. Každý   krok  začíná  noha  jako  pružná,  flexibilní  a  přizpůsobivá  struktura,  a  končí  jej  jako rigidní  páka. Pružnost  nohy  zajišťuje  již  tvar  jednotlivých  kostí, jejich  vzájemná  vazba  ligamentózními  strukturami a fixace  nožních kleneb  svalovým  aparátem bérce  a  nohy.  Mezi  kostmi nohy je  vytvořeno  několik  desítek kloubních  spojů   a  také  anatomická  nomenklatura  definuje  více  než  desítku kloubů.  Z  funkčního  hlediska  je sice  pohyb  v  mnoha  spojích  značně  omezen ,  ale  určitý  pružící  efekt  spojený  s  drobnými  posuny,  musí  být  pro  správnou  funkci  nohy zachován.

Horní  zánártní   kloub

Horní zánártní (hlezenní)  kloub, art. talocruralis je složený kloub, ve kterém se spojují obě bércové kosti tvořící jamku klou­bu s hlavicí reprezentovanou kladkou hlezenní kosti.

Stavba kloubu: Kloubní plochy byly  základním  způsobem  charakterizovány  při popisu  artikulujících  kostí.  Vzhledem  k úpravě  vidlice  holenní  a lýtkové  kosti  nasedající  na  kladku   hlezenní  kosti,  bývá  talokrurální  kloub  považovaný  za  kladkový  kloub, s osou  probíhající  oběma  kotníky.

Protože  vnitřní  a  zevní  okraje  kloubní  plochy  talu  jsou  rozdílně  zakřivené  a bimaleolární  osa  probíhá  šikmo, jsou  kloubní  plochy  součástí  šroubovice a  při  flexi nohy  dochází  k  zevní  rotaci  bérce, resp.  noha  se  stáčí  do  inverze  a  talus  se    sklání  do  valgozity.

Kladka  hlezenní kosti  je vpředu  asi o  5 mm  širší, proto  je  kloub  stabilnější  v dorzální  flexi  nohy. Při  plantární  flexi  je  v  uvolněné  vidlici  bércových  kostí  i  mírný  pohyb  do  stran.  Obecně  platí,  že  talus  je  velmi  vratkým  článkem skeletu  nohy  a  jeho  pozice  musí  být  proto  stabilizována  poměrně  rozsáhlým  systémem  vazivových  struktur.

Pouzdro  kloubu  se    na  malé  výjimky  upíná  na  okrajích  kloubních  ploch.  Kostní  hmota  obou  kotníků  -  mimo  kloubní  plochy,  je  vně  kloubu. Pouzdro  je  vpředu  i  vzadu    velmi  slabé a  volné.  Je  zesíleno  systémy  postranních  vazů. 

·      Vnitřní  postranní  vaz (lig. collaterale  mediale,  lig. deltoideum) je  silný, zhruba  trojúhelníkovitý  vaz  (vazivová  vrstva)  pevně srůstající   s  kloubním  pouzdrem. Déltový  vaz    povrchovou    hlubokou  vrstvu. Hluboká  část  vazu    základní  význam  pro  stabilitu  kloubu  na  vnitřním  okraji  nohy. Vazivová  vlákna  hluboké  vrstvy  probíhají  téměř  transverzálně  a  kondenzují se  do  samostatných  svazků. 

·      Zevní  postranní  vazivový  komplex  (lig. collaterale laterale) je  slabším  protějškem  vnitřního  déltového  vazu.  Nejvýznamnější součástí  tohoto  komplexu je  (lig.  talofibulare   anterius.) Tento  vaz   je   primárním   stabilizátorem    hlezenního  kloubu.

Jde  o  vaz, který  je nejčastějším  místem  poranění  zevního  vazivového  komplexu  hlezenního  kloubu  při  inverzně    působícím  násilí.  Vaz  je  také  hlavním  zdrojem  bolestivé  signalizace  při  přetížení  hlezenního  kloubu.

[ Horní  hlezenní   kloub    velmi  specifické  postavení  mezi  klouby  dolní  končetiny  nejen  vzhledem   ke  své  stavbě  a  funkci  při chůzi, ale  i  k lokalizaci  patologických  změn, které  postihují  kloubní  chrupavky. Degenerativní  změny  běžně  postihují   jak  kyčelní  tak  kolenní kloub. Hlezenní kloub  je  postižen  jen vzácně. Přitom  kontaktní  plochy  kloubních  chrupavek  kyčelního  a  hlezenního  kloubu  jsou  srovnatelné (cca  2000 resp. 1500 mm2) a  především   kompresivní  zatížení   je  prakticky  identické  (cca  2 MN na  1 mm2) !

Z  uvedených  parametrů  je zřejmé, že  faktor  zátěže, resp.  přetížení  je   nejspíše  jen  jedním  z  mnoha    činitelů, které  se  v  patofyziologii  degenerativních  změn  kloubních  povrchů   uplatňují, a je  nutné   jej  posuzovat   velmi  rezervovaně.

: Pohyby v horním hlezenním kloubu se dějí kolem  přibližně příčné  bimaleolární   osy  ve smyslu:

·      plantární  flexe  (v  rozsahu 30 - 50 stupňů), a

·      extenze  (v  rozsahu  asi 20 - 30 stupňů).

[ Pohyb v horním hlezenním kloubu není "čistý". Tvarem kloub­ních ploch je dáno, že  při  plantární flexi dochází zároveň k inverzi nohy a při dorzální flexi  k  everzi. Talus  se  díky  šroubovitému  tvaru  kladky  při  flexi  stáčí  do  supinace a  při  extenzi  se  pohybuje  opačně. Každý pohyb v hlezenním kloubu je také provázen rotací  bércových  kostí, zejména  fibuly. Při plantární flexi je fibula  tažena  vpřed, při  dorzální  flexi  se  fibula  posunuje dozadu a nahoru. Smyslem  tohoto  pohybu  je  stálá  obnova  polohy  zevního  kotníku. Kloub  je  jištěn  v  relativně  stabilní  poloze. Mě­ní  se  přitom  i  šířka  vidlice  bércových  kostí.

Rozsah  pohybu  v  art. talocruralis  je  poměrně  značný  a  teoreticky  dosahuje  téměř  90stupňů.  Při  chůzi se  tento  rozsah  plantární  a  dorzální  flexe  nevyužívá -  běžné  exkurze se  pohybují  mezi  50 – 60 stupni.

Inverze      =     supinace    +    addukce      Everze    =    pronace    +    abdukce

 Dolní   zánártní   kloub

Dolní  zánártní (hlezenní) kloub, art.   subtalaris  je  funkční jednotka na spodní  straně hlezenní  kosti  a  na  horní  ploše  patní  kosti. Subtalární  kloub     dva  oddíly: zadní  a  přední. 

[ Stavba  kloubu:    Art. subtalaris  je  zadní  oddíl  dolního  zánártního kloubu. Kloubní  plochy tvoří  zadní  kloubní  plocha  hlezenní  a  patní  kosti.   Jde o  kulovitý  kloub,  ve  kterém  kloubní  hlavici   reprezentuje  plocha  na  patní  kosti.  Pouzdro kloubu  je krátké,  poměrně  tenké a kloubní  štěrbina nekomunikuje  s  ostatními  tarzálními  klouby. Pouzdro  a  kloub  zpevňují tři vazy. (Lig. talocalcaneum   laterale   et  mediale    lig. talocalcaneum   interosseum, které  je uloženo  v  sinus  tarsi.)

Art. talocalcaneonavicularis  je  anatomickou  částí  předního  oddílu  dolního  zánártního kloubu. Kloubní  plochy  reprezentuje  hlavice  na  talu, překrytá  hlubokou  konkavitou  člunkové  kosti  a  střední  a  přední  kloubní  ploška  talu  a  kalkaneu.

Pouzdro   kloubu  jde  od  okrajů  styčných ploch  artikulujících  kostí.  Je  zesíleno  několika  vazy, které  nejen  pouzdro  zpevňují, ale  některé  i  dotvářejí  kloubní  plochy. Tak  caput  tali  se  svým  dolním  okrajem  opírá  i  o  lig. calcaneonaviculare (plantare), vaz  který jde  od  spodní  plochy  sustentaculum  tali  k  os  naviculare. Tento  vaz má  na  své  horní  -  do  kloubu  přivrácené  ploše  chrupavku,  která  je  zesílena  úponovou šlachou   předního  holenního  svalu. Na  dorzální  straně  kloubu jde  lig. calcaneonaviculare (dorsale), které  je  součástí   tzv. lig. bifurcatum.

·      Lig. bifurcatum  je  vaz  tvaru  písmene  V, který je  uložen  na  hřbetu  nohy  před  sinus  tarsi. Jde, jak  vyplývá  z názvu, jde   o  dva  vazivové  pruhy, které jdou  z  patní  kosti  na  člunkovou  a  kubickou kost. Klinické  názvosloví  považuje  lig. bifurcatum tzv. klíč  Chopartova  kloubu (viz dále), clavis  articuli  Choparti. Někdy  je  rozlišován  dorzální  klíč (tj. již  zmíněné  ligamentum)  a  plantární  klíč,  za  který  je  považováno  lig. calcaneonaviculare (plantare).

Subtalární  a hlezenní  kloub představují  funkční  jednotku  ve  které  rozsah  pohybu  v obou kloubech  dovoluje  vzájemnou  funkční  kompenzaci. Např.  u  lidí  s  větší  rotací  v  hlezenních kloubech  (chůze  špičkami  od  sebe) je  kompenzačně  zvětšený  rozsah  pohybu  v  subtalárním  kloubu. Proto osoby  s  nehybným  hlezenním  kloubem  chodí  s  nohou  v  zevní  rotaci.

: Pohyby  v  subtalárním  kloubu  se  dějí  kolem šikmé  osy, probíhající  od laterální  strany  patní  kosti  k  vnitřnímu okraji  os  naviculare. Jde  o  složené,  kombinované  pohyby:

·      plantární   flexi  s  addukcí  a  inverzí, a 

·      dorzální   flexi  s  abdukcí  a  everzí  nohy.

Chopartův  kloub

Chopartův  kloub, art. tarsi  transversa je  klinický  název  pro   spojení  hlezenní  kosti  s  kostí  člunkovou (art. talonavicularis), a  kosti  patní  s  krychlovou   kostí  (art. calcaneocuboidea). Latinský  název  kloubu  je  odvozen  z  příčného  průběhu  kloubní  štěrbiny, která    tvar ležatého  písmene  S. 

Stavba  kloubu:   Art. talonavicularis     byl  popsán   v  předchozím  textu -  je  součástí  předního oddílu  dolního  zánártního  kloubu.

q       Art. calcaneocuboidea  je  zhruba  sedlovitý kloub. Kloubní  plochy tvoří  prohnutá  ploška  na  krychlové  kosti a jí  odpovídající  protějšek  na  patní  kosti. Pouzdro kloubu je  krátké  a  tuhé.

·      Lig. calcaneocuboideum (dorsale),   které  je  součástí  lig. bifurcatum (viz předchozí text).  Zesiluje dorzální  plochu   pouzdra.

·      Lig. plantare  longum  je  jeden  z  extraartikulárních  tarzálních vazů, který  jde  z hrbolu  patní  kosti  na os  cuboideum  a upíná   se    na  báze druhého    pátého  metatarzu.

q       Art. cuneonavicularis  et   artt. intercuneiformes  jsou  složené  ploché  klouby  mezi  člunkovou  kostí  a  klínovitými  kostmi,  a  mezi  klínovitými  kostmi   navzájem.

Stavba  kloubu: Kloubní  plochy tvoří  tří  separované  fasety  na  os   naviculare,  a jim  odpovídající  proximální  plošky  klínovitých  kostí. Mezi  vlastními  klínovitými  kostmi  jsou  téměř  rovné  kloubní  povrchy, které  byly  popsány  u těchto  tří  kostí. Pouzdra  obou  kloubů  jsou krátká, tuhá  a jsou  zesílená  podélnými, příčnými  i  mezikostními  vazy. Synoviální  štěrbiny  těchto  kloubů  vzájemně komunikují.

: V Chopartovu kloubu  jsou  možné pohyby   ve  smyslu  abdukce, addukce, plantární  flexe, inverze  a  everze.

V běžných  situacích  není  pohyb  v kloubu  příliš  velký, ale  může  se  jako  kompenzační  pohyb zvětšit  při  omezení  pohybů v horním  a  dolním  zánártním  kloubu. „Chopartův  kloub je  pod  kontrolou  subtalárního kloubu.“ Tato  kontrola se  uplatňuje  především  při  chůzi, kdy  např.  v  momentu  kontaktu  nohy  s  podložkou, je  subtalární  kloub  v  everzi -  noha se  uvolní  v Chopartově  kloubu  a  je  lépe  přizpůsobena   povrchu  terénu. 

Při   zániku  některého  z  těchto  kloubů, dochází  k  patologické  reakci  v  navazujících   kloubech.

Lisfrankův  kloub  (TMT kloub)

Lisfrankův  kloub, art. tarsometatarsalis  (TMT) je  složený, plochý  kloub  bez  většího  funkčního  významu.

Stavba  kloubu:  Anatomicky  jde  o  tři  kloubní  jednotky:

·      první  TMT  kloub  mezi  os  cuneiforme  mediale  a  bází  1. metatarzu

·      druhý  TMT  kloub  mezi  os  cuneiforme  intermedium  et  laterale  a  bázemi  2. a 3.  metatarzu, a

·      třetí  TMT  kloub  mezi os  cuboideum a  4. a 5. metatarzem.

Kloubní  plochy všech  tří  artikulujících  celků  byly  popsány  v předchozím  textu. Kloubní štěrbina je  klikatá, s nápadným  zářezem  v místě druhé  klínovité  kosti, kde  je  báze  druhého metatarzu  o  3 - 5mm  posunuta  proximálně. Pouzdra  kloubu  jsou  krátká, tuhá a  zesílená  dorzálními  a plantárními vazy.  Synoviální  prostory  spolu  vzájemně  komunikují  s vyjímkou  prvního  TMT  kloubu, který  má vlastní, samostatnou  synoviální   dutinu.

: Pohyblivost  v  celém  komplexu  Lisfrankova  kloubu  je omezena.  Ve  většině  spojů  jde  pouze  o  drobné  vzájemné  posuny  artikulujících  kostí. Výjimku  tvoří  první  TMT  kloub  ve  kterém  je možná  plantární  flexe, extenze  i  rotace.

Báze  čtyř  zevních  metatarzů  jsou  vzájemně  spojeny  krátkými a tuhými  vazy, zatímco  báze  prvního  metatarzu  toto  spojení  nemá. Tím  je  umožněna  i  větší   pohyblivost  celého  spojení.      

q       Artt. intermetatarsales jsou ploché  klouby  mezi  přivrácenými  plochami  bází  metatarzů.

Stavba  kloubu:  Kloubní plochy  byly zmíněny  při  popisu  kostí. Pouzdra  kloubů  jsou  krátká  a  tuhá.

: Klouby  jsou   sice  minimálně  pohyblivé, ale jsou  pružné.

Metatarzofalangové  klouby

Metatrzofalangové  klouby, artt. metatarsophalangeales  leží  asi  2 - 3cm  proximálně   od  meziprstních řas.

Stavba  kloubu:  Kloubní plochy tvoří  hlavice  metatarzů   a  jamky  na  proximálních  prstových článcích. Hlavice jsou  na  dorzální  straně  kulové  a  plynule  přecházejí  v  plantární  válcovou plochu. Kloubní  jamky  jsou  mělké  a  na  plantárních  okrajích  je  doplňují  klínovité  fibrocartilagines  plantares. Pouzdra jsou  krátká, tuhá a  zesílená  bočními  vazy.  Hlavičky  vzájemně  váže   příčně  probíhající  vaz.

: Pohyblivost  tohoto  spojení  je malá. Jde o plantární  flexi, extenzi, abdukci  a  addukci  prstů

 

Mezičlánkové   klouby

Mezičlánkové  klouby, artt.  interphalangeales  jsou  válcové    kladkové  klouby.

Stavba  kloubu:  Kloubní  plochy tvoří  kladkovité  hlavičky  proximálního  a středního  článku  prstů. Na  bázích středních  a  distálních článků  jsou plošky  s vodící  hranou. Pouzdra kloubů  jsou  velmi  tenká  a  na  dorzální  straně  jsou  srostlá  se šlachami  extenzorů.  Po  stranách  jsou  zesílena  bočními  vazy,  a  drobnými  chrupavkami.

: Pohyby  v  interfalangových  kloubech  jsou  možné  ve  smyslu flexe a  extenze  prstů.  V  proximálních  kloubech  je  možná  větší  flexe  než  v  kloubech  distálních.  Extenze  je limitována  ve  všech  kloubech,  a  mezičlánkové  klouby  čtvrtého  a  pátého  prstu  bývají  často  nahrazeny  synostózami.


Kostra nohy Nahoru Nožní klenba