Anatomie / Kostra a spoje dolní končetiny / Stehno a bérec / Kolenní kloub

Kolenní kloub

Kolenní kloub, art. genus je složený a největší kloub v těle. Ar­tikulují zde tři kosti: femur, tibia a patela. 

Stavba  kloubu: Kloubní plochy všech tří artikulujících kostí byly  již popsány.  Kloubní hrboly  stehenní  kosti  jsou  v  příčném  i  předozadním směru   slo­žitě zakřiveny. Zakřivení kloubních ploch se směrem dozadu spirá­lovitě stupňuje, a není vzhledem k prostorové orientaci a tvaru obou kondylů zcela stejné. Zevní  kondyl je menší, stojí téměř sagitálně a vyč­nívá více dopředu, zatímco větší vnitřní kondyl se k němu svým předním okrajem stáčí a přibližuje. Vzhledem k tomu, že kloubní plochy na tibii jsou téměř ploché, kloubní plochy obou kostí si tvarem ani velikostí neodpovídají a femur se při pohybu dotýká tibie vždy jen na malé ploše. Inkongruenci styčných ploch obou  kostí vyrov­návají, a většinu kloubní plochy kloubu proto reprezentují chru­pavčité menisky.

Menisky, meniscus medialis et lateralis jsou lamely složené na obvodu z hustého vaziva, které přechází  ve  vazivovou  chrupavku.  Menisky  se  liší  tvarem  i  velikostí.  

·      Meniscus medialis je větší a poloměsíčitý.  Jeho cípy (rohy) se upínají  na  přední  a  zadní  interkondylární  plochu. Meniskus  je  ve  střední části  pevně srostlý s částí vnitřního kolaterálního vazu, a  je tedy fixován ve třech bodech (oba cípy a střední partie). Je proto také méně pohyblivý.  Meniskus  nepokrývá celou plochu tibiálního  kondylu, a  ponechává v jeho středu  prohloubenou  oválnou  plošku. Mediální  meniskus  je vzhledem ke  své menší pohyb­livosti častěji  poškozen.  (V  95 % případů  se  poškození  menisků   tý­ká  vnitřního  menisku !)

·      Meniscus lateralis je téměř kruhový. Jeho přední cíp se upíná v blízkosti předního zkříženého vazu, který do něj někdy vysílá i ojedinělá vlákna. Zadní cíp se upíná  na  zadní  intekondylární  plochu. Zevní meniskus pokrývá téměř celou plochu zevního kondylu holenní kosti. Vzhledem ke svému tvaru je ovšem upevněn prakticky v jediném místě - přední a zadní cípy se totiž téměř dotýkají. Proto je zevní meniskus i značně pohyblivý, zvláště  při  mírných (15 - 30 stupňových) flexích  v  kolenním  kloubu.

[ Poškozené (roztržené)  menisky  je  obvykle  nutné  z kolenního kloubu  odstranit. Neodstraněné  chrupavky  blokují pohyb kloubu  nebo poškozují  chrupavky  kloubních  konců. Zkušenosti  získané  radikálním  chirurgickým výkonem – menisektomií  ukazují, že odstraněný  meniskus  může  alespoň  z části  regenerovat.  Vytvoření  nového  menisku  trvá  7 - 12 měsíců a meniskus vzniká  postupnou  transformací (diferenciací) málo specializovaných  buněk  synoviální  výstelky  kloubu. (Viz  předchozí  kapitoly.) Nový  meniskus  není  nikdy tvarově  a rozměrově  plnohodnotnou  náhradou,  ale  fyziologické  poměry se  v kloubu  přeci  jen  částečně  obnovují.

Nový  pohled  na  léčbu  poškozených  menisků  přináší  arthroskopie. Arthroskopické  vyšetření, doplněné  možností  mikrochirurgické  intervence, akcentovalo  problematiku   cévního zásobení  menisků, která  je  podmínkou  zhojení  případného  defektu.

Chrupavky  typu  menisků  jsou  podle  obecných pravidel  avaskulární  struktury. Nověji  prováděné  studie  ukazují, že  10 - 30%  šíře zevního  obvodu  menisků  je  poměrně  dobře  zásobeno  cévami, které  na  obvodu  obou  chrupavek  formují  perivaskulární  cévní  pleteně. Tyto nálezy, stimulované  možnostmi  endoskopické  chirurgie, přinášejí  do  léčení  meniskových  defektů  nové  možnosti - „šití“ roztržených  menisků  speciálními  svorkami, a  zachování  maxima  původních  struktur  kloubu.

Další  směry  v léčení  značně  poškozených  menisků  přináší  technologie  tkáňových  kultur. Odebraný  vzorek  buněk  poškozené  chrupavky  je  pomnožen a  zpět implantován  do  kloubní  dutiny, kde  se  (zatím  v experimentálních  podmínkách)  vytváří  jakýsi  náhradní  meniskus.


Stavba  menisků: Vnitřní  architektura  menisků  je  dost  komplikovaná. Kolagenní  vlákna  vazivové  chrupavky  probíhají  v  meniscích   dvojím  směrem:  na  obvodu (excentricky), tj. zhruba  obloukovitě, a radiálně. Obloukovitá  vlákna se  při tlakovém  zatížení  menisků  napínají a jsou  radiálními  vlákny tažena  zpět   -  jsou  jimi  kotvena. Menisky  jsou  vystaveny  značné  zátěži. V extendovaném  kolennním  kloubu  (stoj) absorbují  asi  50%  tlaku  působícího na  kloub, a  při flexi stoupá  tato  hodnota    na  90%. Tomuto  přetížení  odpovídá  i chemická  stavba obou  chrupavek. Proteoglykany  schopné tvořit příčné  vazby (záporně  nabité  molekuly), tj.  proteoglykany  zpevňující  struktury  ve  kterých se nacházejí, naprosto  převládají  v předních  cípech obou  menisků, které jsou  také  nejvíce  tlakově  zatíženy.


Pouzdro kolenního kloubu je rozdílně členité ve své vazivové (fibrózní) i  v  synoviální vrstvě.

Fibrózní vrstva kloubního pouzdra začíná  na  femuru 1 - 1,5 cm od okrajů kloubních ploch. Na přední straně se vychlipuje proximálně pod šlachu   čtyřhlavého   stehenního  svalu a vytváří variabilní záhyb. Na tibii se pouzdro připojuje v těsné blízkosti kloubních ploch a připíná se k bázi středních úseků obou menisků. Na patele lemuje okraje kloubní chrupavky. V před­ních partiích je kloubní pouzdro  kolenního  kloubu  velmi  slabé, a  na síle nabývá  až v  oblasti  postranních  vazů. 

Pouzdro  kolenního  kloubu zesiluje  řada  vazů.

·      Vnitřní postranní  vaz, lig. collaterale tibiale je vpředu tvořeno vertikálními a vzadu šikmými vazivovými vlákny, která začínají na mediálním epikondylu stehenní kosti a upínají se na holenní kost, 6 - 9 cm pod štěrbi­nou kloubu. Vaz je poměrně široký, plochý a jeho zadní část pevně srůstá s kloubním pouzdrem a s vnitřním meniskem. Je zcela napjat při extenzi kolena, které tak stabilizuje.

·      Zevní  postranní  vaz, lig. collaterale fibulare je zaoblený až oválný svazek vláken jdoucí od laterálního epikondylu k hlavičce lýtkové kosti, na kterou se upíná asi 1 cm od jejího vrcholu. Vaz je ve výši kloubní štěrbiny oddělen od kloubního pouzdra vrstvičkou řídkého vaziva a distální úsek vazu je obejmut úponovou šlachou   dvouhlavého  stehenního  svalu. Postranní vaz  je  zcela napjat při  extenzi  kolena, a  proto  také  patří  mezi  stabilizátory  kolenního  kloubu.

Zvláštností kolenního kloubu jsou nejmohutnější stabilizátory kloubu - nitrokloubní zkřížené vazy, ligg. cruciata  genus.  

·      Přední zkřížený vaz, lig. cruciatum anterius začíná na vnitřní ploše zevního kondylu femuru a jde do  přední  interkondylární  plochy.

·      Zadní zkřížený vaz, lig. cruciatum posterius jde od zevní plochy vnitřního kondylu do zadní  interkondylární  plochy.

Oba zkřížené vazy jsou přibližně stejně dlouhé, ale zadní vaz je asi o třetinu silnější než vazy přední. Je vlastně nejsilnějším vazem kolenního kloubu.                           

: Přední  zkřížený  vaz omezuje  posun  hlezenní  kosti  dopředu a  zabezpečuje  vnitřní  rotaci  bérce. Přední  vaz  je  nejvíce  zatížen  při  vnitřní  rotaci  bérce, zvláště je-li koleno  v  hyperextenzi. Zadní  vaz  brání  posunu  bérce  dozadu a omezuje  zevní  rotaci.

Pro  zábranu  posunů  bérce, nejsou  oba  zkřížené  vazy  rozhodující. Klíčovou  roli  mají  ale  při  redukci  torzních (rotačních) pohybů  v  kolenním kloubu, kdy  spolupracují  s postranními  vazy kloubu.

[ Pro  vyšetření  pohybů  kolenního kloubu je  nutné  analyzovat  některé  pohyby : především uzamčení a odemknutí  kolenního  kloubu a  způsoby  stabilizace  kloubu.

Uzamčení kolena vyvolávají napjaté postranní vazy a všechny vazy na zadní straně kloubního pouzdra. Při  uzamčení naléhá  femur  na  tibii a  kloub je v tzv. stabilní poloze.  Odemknutí kolena je vyvoláno malou  rotací (při  volné  noze se  ti­bie  otáčí  dovnitř; při fixované noze femur zevně), při které se  uvolňují  postranní  vazy a   přední  zkřížený  vaz. Odemknutí  kolene  je  podmínkou  provádění  flexe  kolenního  kloubu.

Stabilizátory  kolenního  kloubu  třídíme  do  dvou  skupin:

·      Statické  stabilizátory kloubu :  tvar kloubních ploch, vazy, kloubní pouzdro, menisky.

·      Dynamické stabilizátory kloubu :   svaly kolenního kloubu.

: Pohyby v kolenním kloubu můžeme (poněkud schematicky) rozdělit na:

·      flexe  v  rozsahu 130 - 160 stupňů,

·      extenze (základní  postavení  kloubu), a

·      vnitřní (17 stupňů)  a  zevní (21 stupňů) rotaci.

Flexe  kolenního kloubu probíhá  v  několika fázích. Začínající  fle­xe (prvních 5 stupňů) je provázena tzv. počáteční  rotací. Zevní  kondyl  femuru  se  skutečně otáčí, vnitřní se posouvá. V této fázi pohybu se kolenní kloub odemkne. Následuje valivý pohyb - femur se valí po tibii a po obou meniscích.

V závěreční fázi flexe se stále zmenšuje kontakt femuru s tibií a menisky se posunují po tibii dozadu. Flexe kolenního kloubu se tedy dokončuje v menisko­tibiálním spojení, přičemž posun zevního menisku po tibii je mno­hem větší (asi 12 mm) než posun vnitřního menisku (asi 6 mm). Flexi kolenního kloubu jistí zkřížené vazy, které brání posunům  artikulujících  kostí.  Čéška klouže při flexi  distálně, při  extenzi  proximálně. Rozsah  jejího  posunu  je  5 - 7 cm.

Při extenzi  kolenního  kloubu  probíhá celý proces opačně až k závěrečné rotaci opačného směru, která extendovaný kloub opět uzamkne.

 

Pozor !  Často  uváděné hodnoty pro vnitřní rotaci 5 - 10 stupňů a pro zevní rotaci 30 - 50 stupňů nelze považovat  za  směrodatné. Rozsah rotací se zvětšuje s rostoucí flexí. Kolenní kloub nemá stálou osu pohybu - ta se mění podle stupně flexe. Někdy se proto také mluví  instantním  rotačním  centru.

Největších rotačních hodnot je dosaženo při flexích mezi 45 - 90 stupňů. Také většina flexorů má současně i rotační účinek. Velký vliv na rozsah rotace má zatížení kloubů. Tlak může rotace dále výrazně omezit.

Osové uspořádání v kloubu závisí na vzájemném vztahu jednotlivých složek extenzního aparátu. Osa tahu  kontrahujícího se  čtyřhlavého svalu  směřuje na bérci lehce mediálně. Osa lig. patellae je odk­loněna mírně laterálně. Obě osy svírají poměrně ostrý 10 - 15 stupňový, tzv. Q úhel. Q úhel můžeme měřit pomocí tří hmatných bodů: spina iliaca anterior inferior, střed čéšky a tuberositas tibiae. Patela má při kontrakci  čtyřhlavého  svalu  tendenci  k  laterálnímu posunu  (efekt napjatého luku). Popsané struktury fixující čéšku této  lateralizaci zabraňují. Je-li   Q  úhel  větší než 20 stupňů ( dysba­lance čtyřhlavého svalu při atrofii  vnitřní  hlavy  čtyřhlavého  svalu), je pate­la tažena silou  překračující možnost  stabilizátorů  čéšky  a  dochází  k  subluxaci   ve  femoropatelárním   skloubení.


Kostra bérce Nahoru Spojení lýtkové a holenní kosti