Anatomie / Obecná anatomie kloubu / Typy kostních spojení / Kloub - articulatio

Kloub - articulatio

Jsou-li kosti pouze ve vzájemném kontaktu a spojovací vazivo (pouzdro) je jen na obvodu styčných ploch  kostí, považujeme  tento  spoj  za kloub. 

Kloub, articulatio (synovialis)  je  pohyblivé, dotykové spojení dvou nebo více kostí, jejichž kontaktní  plochy  jsou  povlečeny chrupav­kou, mezi artikulujícími kostmi je štěrbina (kloubní dutina) a  konce  kostí  spojuje  kloubní  pouzdro.  

 

Geometrie  a  kinematika  kloubních  ploch

Kloubní  plochy (facies  articulares) tvoří konce artikulujících kostí, povlečené chrupavkou. Pro analýzu pohybu je  u  většiny  kloubů  výhodné  rozlišovat  kloubní  hlavice a  kloubní  jamky.

Hlavice  bývají  obvykle  konvexní;  jamky  jsou  ploché  nebo  vykazují  různý  stupeň  konkavity.   

Stavba  hlavic  a  jamek: Artikulující úseky kostí tvoří spongiózní kost, která je v rozsahu kloubní plochy pokrytá  kompaktou  (klinicky kortikalis). Trámce spongiózy jsou orientovány podle převládajících sil působících na kloub, a těsně pod kloubní chrupavkou je spon­gióza zesílena do různě silné kostní lamely. Přechod obou struktur je velmi plynulý a má všechny znaky funkční adaptace artikulují­cích úseků kostí.

: Geometrický tvar styčných ploch je velmi rozma­nitý a spolu s vazivovým aparátem kloubu, poměrem velikosti hla­vice a jamky i úpravou svalových skupin uložených kolem kloubu, rozhoduje o druhu a základním rozsahu pohybu. 

Podle tvaru styčných ploch rozlišujeme:

q       Kulovitý  kloub:  Hlavice  i  jamka jsou  částí  povrchu  koule  a  pohyb je možné provádět podle tří vzá­jemně kolmých os ve smyslu ohnutí, flexe; natažení, extenze; od­tažení, abdukce; přitažení, addukce a otáčení, rotace.  (Příklad: ramenní kloub.) Sdruženým  pohybem  je  kroužení, cirkumdukce.

q       Elipsovitý kloub:  Styčné plochy se podobají rotačnímu elipsoidu a pohyb je prováděn podle dvou os. Základními pohyby jsou flexe, extense a úklony, lateroflexe. (Příklad: spojení týlní kosti a atlasu.)

q       Sedlovitý kloub.  Plocha kloubní jamky se tvarem podobá koňskému sedlu; hlavice odpovídá posazení jezdce. Pohyb je možný podle dvou na sebe kolmých os. Sedlový kloub dovoluje fle­xi, extenzi, abdukci, addukci  a  mírnou  rotaci.  (Příklad: připoje­ní záprstní kosti palce ruky k jedné ze zápěstních kostí.)

q       Válcovitý kloub:  existuje  ve  dvou typech:

·      Šarnýrový kloub má kloubní plochy, které jsou částí povrchu válce a pohyb se děje podle osy, která je kolmá k podélné ose kosti. Stabilita válcových ploch je zabezpečena silnými postranními vazy. V šarnýrovém kloubu jsou možné extenze a flexe. (Příklad: klouby mezi prstovými články.)

·      Kolový kloub je kloubem, jehož hlavice je částí válce s osou otáčení shodnou s podélnou osou kosti. Jde tedy o jednoosý kloub s možností rotace. (Příklad: spojení hlavice vřetenní kosti a kosti loketní.)

q       Kladkový kloub:  Hlavice kladkového kloubu má zpravidla vytvořenou vodící rýhu (rýhy), do které je vložena vo­dící hrana (lišta) vyčnívající z protější kloubní plochy ("jam­ky"). Kladce podobné plochy zamezují posun artikulujících kostí do stran. Pohyb je opět možný pouze kolem jediné osy (jde vlastně o modifikaci válcovitého kloubu !), ve smyslu flexe  a  extenze. (Příklad: spojení pažní a loketní kosti.)

q       Plochý kloub  nemá  v pravém smyslu slova hlavici a jamku. Obě kloubní plochy jsou téměř rovné a pohyb je obvykle omezen silnými vazy. Pokud je v plochém kloubu možný drobný po­sun, jde o klouzavý pohyb podél  tří  os. (Příklad: připojení  klíční kosti  k  lopatce.) 

Zvláštním  případem kloubů  se značně omezenou pohyblivostí jsou  tzv. amfiartrózy. Jde o klouby, jejichž styčné povrchy jsou  buď nerov­né (např. křížokyčelní kloub) nebo tvar a tloušťka kloubní chru­pavky znemožňuje (blokuje) větší rozsah pohybu (např. klouby mezi zápěstními kostmi a klouby nohy), ale zároveň  významně  zvyšuje  elasticitu  celého  řetězce  takto  spojených  kostí.

[ Z kinematického  hlediska  můžeme  všechny  pohyby  v  kloubech  rozdě­lit  do  dvou kategorií:   úhlové  a    translační.

·      Úhlový  pohyb  je  takový  pohyb, při kterém všechny body pohybující­ho se útvaru opisují kruhové oblouky se středem na ose otáčení. Většina pohybů v kloubech končetin (jde o pohyby na pákách) má povahu úhlových pohybů. Úhlové pohyby jsou typické pro kulovité, válcovité, elipsovité i kladkové klouby.

·      Translační  pohyb  je  pohyb, při  kterém  všechny  body  pohybujícího  se  útvaru  urazí  stejnou  dráhu.

Tento typ klouzavého pohybu je realizován především v plochých kloubech, ale může se vyskytovat i v kloubech s nepravidelným zakřivením kloubních povrchů, tj.např. ve válcovitých nebo sedlo­vitých kloubech. Translační a úhlové pohyby se v kinematice klou­bů obvykle kombinují.

Úhlový i translační pohyb můžeme vztáhnout ke známému systému tří souřadnic (X,Y,Z) karteziánského systému, ve kterém se protínají i tři základní anatomické roviny (frontální - X, horizontální - Y a mediánní - Z).

Kolem všech  tří  os  je možné realizovat  rotační pohyby v  kloubu. Pohyb kolem osy X je abdukcí a addukcí,  kolem  osy  Y flexí  a  ex­tenzí  a  kolem Z osy  vnitřní  a  zevní  rotací.

Úhlové pohyby patří mezi klinicky nejvýznamnější typy pohybů,které jsou také nejčastěji vyšetřovány.

Čistý translační pohyb je méně častý a je i méně významný. Jde-li o pohyb kolem osy X, posunují se sousedící kosti v předo­zadním směru. Tímto uměle vyvolaným pohybem se např. vyšetřuje tzv. zásuvkový příznak v kolenním kloubu, sloužící k rozlišení poškození předního a zadního zkříženého vazu. Translace ve směru osy Y znamená boční, u končetinových kloubů velmi omezený pohyb. Translace  podél  Z osy je vlastně kompresí a dekompresí (distrak­cí) kloubních povrchů.

Prakticky žádný rotační ani translační pohyb není geometricky ideální. Kloubní hlavice a jamky se tvaru geometrických těles pouze přibližují, a řada dalších kloubních struktur může rozsah i charakter pohybu značně modifikovat. (Těmto  modifikacím jsou   věnovány další  kapitoly   učebnice.)

Kloubní   chrupavky

Tvar kloubních hlavic i kloubních jamek významně dotvářejí pře­devším kloubní chrupavky a některé další chrupavčité útvary klou­bu.

Kloubní chrupavka, cartilago  articularis   povlékající  kloubní kon­ce kostí, je typem hyalinní chrupavky. Pružná  a   sklovitě  hladká  chrupavka  poměrně přesně kopíruje tvar kloubních konců, ale není rovnoměrně silná.

Její tloušťka se u větších kloubů pohybuje mezi 0,5 - 6 mm. Sil­nější bývá v centrech kloubních ploch, kde je také maximálně za­tížená, a v místech, kde si sousedící kosti výrazně neodpovídají tvarem (např.zevní kloubní hrbol stehenní kosti a holenní kost).U malých kloubů je kloubní chrupavka silná pouze asi 1 mm (např.u mezičlánkových kloubů prstů). Nejtlustší chrupavka (7 - 8 mm) je na kloubní ploše čéšky kolenního kloubu.

Stavba  kloubní  chrupavky:  Obecná stavba hyalinní chrupavky byla probrána ve třetí kapitole.

[ Podle úpravy vláken a chondrocytů, lze v kloubní chrupavce rozlišit čtyři vrstvy (zóny).

V první (povrchové) vrstvě chrupavky - směrem do kloubní štěrbi­ny, jsou oploštělé buňky chrupavky (chondrocyty), uložené mezi kolagenními vlákny probíhajícími prakticky rovnoběžně s kloubním povrchem.

V druhé vrstvě se vlákna obloukovitě zatáčejí do hloubky chrupav­ky a jsou zakotvena až do kostní kompakty (corticalis).Vytvářejí  systém  oblouků  vzdorujících  tlaku – systém  arkád.

Mezi velmi jemnými vlákny této vrstvičky je minimální množství mezibuněčné hmoty a téměř zde chybějí buňky. (Obecně platí, že v kloubní chrupavce je velmi málo buněk - zaujímají méně než 1% objemu chrupavky. V průběhu života jejich počet dále klesá.)

Třetí vrstva chrupavky obsahuje větší, kulovité buňky uložené  v plexiformní  vrstvě vláken. Buňky této vrstvy jsou často orien­továny do štíhlých sloupců a intenzivně produkují většinu mezibu­něčné hmoty celé kloubní chrupavky.

Čtvrtá  vrstva chrupavky sousedí již s kostí. Velké chondrocyty a vazivová vlákna této vrstvy leží již ve zvápenatělé mezibuněčné hmotě, kterou vlákna chrupavky přecházejí kolmo do kosti. Hluboká vrstva chrupavky prochází v průběhu života největšími změnami, a ve stáří má již jen asi poloviční tloušťku.

Hranice hluboké vrstvy chrupavky a kosti je nerovná - chrupavka je jakoby zaklesnuta do kostní tkáně. Také kostní kompakta do které je kloubní chrupavka vsazena, má velmi funkční uspořádání. U silně zatížených kloubů (kolenní a kyčelní kloub), je kostní kompakta silnější než vlastní kloubní chrupavka. U nezatížených kloubů (klouby prstů)  je  naopak  velmi  tenká.

Celková prostorová úprava vazivových vláken kloubní chrupavky - architektura chrupavky odpovídá jejímu zatížení. Většina vlá­ken probíhá proto kolmo k ose pohybu. Chrupavka je svými vlákny kotvena do perichondria a do periostu na okrajích kloubních ploch, a prostřednictvím zvápenatělé vrstvy i do kosti. 

Kloubní chrupavka  je  ploténka  bez  krevních a mízních cév a bez nervů. Látkovou výměnu chrupavky zajišťuje téměř výhradně synoviální tekutina - difúzí. (Difúze z cév pe­richondria a z kloubních konců kostí je za fyziologických podmí­nek bezvýznamná.) Hluboká - mineralizovaná vrstva chrupavky plní především mechanické funkce. Představuje  přechodnou zónu  na  rozh­raní  pružných vrstev chrupavky a méně pružné kosti.

Z biomechanického hlediska je kloubní chrupavka velmi porézní ma­teriál, který se svým chováním podobá houbě schopné zadržet velké množství tekutin. Proteoglykanové molekuly amorfní mezibuněčné hmoty vážou nejen obrovské množství vody, ale přítomnost chondro­itínsulfátu a kys.hyaluronové výrazně zvyšuje také viskozitu vnitřního prostředí chrupavky. 

Kloubní chrupavka má  ve  své hmotě  submikroskopické otvory (cca  6 nm), kterými je do chrupavky vtlačována a vytlačována synoviál­ní tekutina. V biomechanice chrupavky hraje prostup této tekutiny naprosto klíčovou roli, a chování  chrupavky při deformaci  je v podstatě určováno stupněm její nasycenosti synoviální tekuti­nou.

Při jakémkoliv zatížení kloubní chrupavky dochází k její pružné deformaci. Při deformaci je z amorfní mezibuněčné hmoty chrupavek vytlačována synoviální tekutina do kloubní štěrbiny, a zároveň roste denzita (hustota) mezibuněčné  hmoty. (Již v iniciální fázi fyziologického zatížení se z kloubní chrupavky uvolňuje až 60 % tekutiny !), při odlehčení, proudí synoviální tekutina opět zpát­ky do chrupavky, kam je nasávána osmotickými silami  proteoglyka­nů.

Pružnost kloubních chrupavek není u všech kloubů stejná. Přesněj­ší údaje pro jednotlivé klouby chybí, ale obecně platí, že čím vyšší (silnější) je chrupavka, tím je i pružnější. Slabší okraje kloubních chrupavek nemohou absorbovat větší zatížení, a proto na tlak reagují malou deformací, ale značným vzrůstem vnitřního na­pětí obloukovitě probíhajících a napínaných kolagenních vláken.

Pružnost kloubních chrupavek  s věkem  klesá  a  snižuje se  i  jejich výška. Je třeba  si ovšem uvědomit, že i  tzv. "nezatížená" kloubní  chrupavka  je  vystavena  trvalému tlaku   6 - 8 kg na 1 cm2, který vyvolává svalový tonus !

Proudění synoviální tekutiny  interfibrilárními prostory chru­pavky není jen otázkou pružnosti kloubního povrchu. Proudění  je  i  základním  předpokladem látkové výměny chrupavky, tj. zabezpečuje pro  chondrocyty přísun  živin, např.  glukózy.

Není-li chrupavka dlouhodobě zatěžována (např. při imobilizaci kloubu) je porušená látková výměna především hlubších vrstev chrupavky. Chondrocyty se rozpadají. Pro látkovou výměnu a rege­neraci kloubních chrupavek je proto optimální střídavé, intermitentní  zatěžování.

Poraněná kloubní chrupavka v kloubní dutině poměrně dlouho přeží­vá - zvláště v mladším věku, a dokonce může i pomalu růst. Je to dáno velmi nízkou úrovní látkové výměny chondrocytů a jejich ana­erobním typem metabolismu.

Přes nebo právě pro tyto skutečnosti se poraněná chrupavka hojí špatně, a větší defekty  jsou  nereparabilní.

Paradoxní je "výhoda", proniká-li zranění chrupavky až do kostěn­ného podkladu, odkud pak přicházejí  do chrupavky novotvořené cé­vy. Ani v těchto případech není ale zhojení úplné; stejně tak nestačí látková výměna chrupavek zajišťovaná z cév okrajového pe­richondria, ze synoviální membrány  a  z  periostu.

Fyziologické opotřebení povrchu kloubních chrupavek není velké, a v dětství je kompenzováno i mírným intususcepčním růstem chrupavek. V dospělosti již chrupavka neroste a chondrocytů na opak ubývá. Opotřebení povrchů je pak částečné, a je po určitou dobu kompenzováno zmnožením amorfní mezibuněčné hmoty, jejíž slo­žení se ovšem také mění. Úbytek chondroitínsulfátu a kys.hyaluronové vede u starších osob ke ztrátě viskozity mezi buněčné hmoty chrupavky, a ke snížení schopnosti chrupavky vázat vodu. Chrupavka se nejen celkově snižuje, ale obnažují  se (demaskují  se) i  vazivová vlákna povrchových vrstev, která jsou tak vystavena přímému  mechanickému  zatížení  pohybujících  se  kloubních ploch.

Tato anatomická změna ve stavbě chrupavek, je pokládána za iniciální proces, kterým začíná nejčastější degenerativní onemoc­nění kloubů – arthrosis  deformans.

Demaskováním vazivových vláken jsou ohroženy především okrajové zóny chrupavek, které jsou tenčí a vlákna i  nepoškozených chrupavek  zde  nemají  dostatečné "krytí" mezibuněčnou hmotou.

Disky  a   menisky

K systému chrupavčitých struktur kloubu patří kloubní  disky  a  menisky, a chrupavčité lemy  kloubních  jamek.

Discus  et  meniscus  articularis  je  chrupavčitá  destička  vložená  mezi  kloubní  konce  kostí.

Rozdíl mezi diskem a meniskem není zásadní a spočívá v tom, že diskus je plná, téměř stejně tlustá destička rozdělující vnitřní prostor kloubu na dvě štěrbiny. Meniskus    tvar srpu, tj. na  okrajích  je vysoký a směrem ke stře­du kloubní plochy se snižuje. Neodděluje  tedy artikulující  kloub­ní  plochy  úplně. 

[ Stavba  disků  a  menisků: Disky a menisky jsou z velmi pevné vazi­vové chrupavky, tj. z chrupavky, ve které převažují svazky vláken nad buněčnou komponentou. Chrupavka převažuje v centru těchto útvarů; periferie disků i menisků je z hustého kolagenního vazi­va, které přechází do vaziva kloubního pouzdra. (Různé specifické znaky a anatomické odlišnosti budou probrány vždy u konkrétního kloubu.)

: Disky a menisky mají řadu funkcí:

·      Vyrovnávají nestejná  zakřivení kloubních ploch. V některých případech menisky vlastně vytvářejí jakousi kloubní jamku (kolen­ní kloub), protože kloubní konce artikulujících kostí si svým tvarem naprosto neodpovídají (femur - tibie).

·      Zvyšují pohybové možnosti kloubu. Menisky i disky jsou sice fixovány ke kloubním pouzdrům, ale přesto jsou mírně pohyblivé. Tyto drobné posuny rozšiřují spektrum pohybových možností kloubu.

·      Představují "shock absorber". Při zatížení kloubu se pružně de­formují a pohlcují část energie přenášené mezi chrupavkami kloub­ních povrchů.

·      Zabraňují turbulenci. Synoviální tekutina povlékající kloubní povrchy je při pohybu roztlačována a uvnitř kloubních štěrbin "proudí". Rozdělení štěrbin menisky a disky mění směr tohoto proudění, zlepšuje distribuci synoviální tekutiny a snad zabraňu­je turbulenci, která by zhoršovala její mazací schopnosti.

Labrum articulare je chrupavčitý lem obkružující okraje kloubní jamky kořenových kloubů horní a dolní končetiny  (art. humeri  et  coxae). 

Stavba   labrum  articulare: Límcovité  labrum  lemující okraj kloubní chrupavky je tvořeno tuhým kolagenním vazivem, které pouze  u  roz­šířené  báze  přechází  do  vazivové  chrupavky.

: Labrum articulare doplňuje kostěnou kloubní jamku a zvětšuje její hloubku. Největší chrupavčité lemy jsou vytvořeny u ramenního a kyčelního kloubu, kde zvyšují stabilitu kloubů. V případě kyčelního kloubu omezuje chrupavčitý lem i ne­žádoucí směr pohybu tím, že zabraňuje maximální abdukci dolní končetiny. Při běžném pohybu nejsou labra zatěžována a nedeformu­jí se. Mají však významnou roli při roztírání synoviální tekutiny uvnitř kloubu.

Kloubní  pouzdra  a  vazy

Kloubní pouzdro (capsula articularis) spojuje  artikulující  kosti  po obvodu jejich styčných ploch. U některých kloubů  je  pouzdro od  okrajů  kloubních povrchů dosti daleko, a obvykle je i poměrně volné. Tato situace se týká především  kloubů  u  kterých  jsou  kraj­ní polohy artikulujících kostí natolik extrémní, že by těsnější pouzdro  omezovalo  pohyb. Pokud    kloub  labrum  articulare, pouzd­ro se upíná  na  jeho zevním obvodu a kloubní  dutina (štěrbina)  tvoří  kolem  labra  výchlipku.

Stavba pouzdra: Kloubní pouzdro má dvě vrstvy: zevní fibrózní membránu (membrana fibrosa, stratum fibrosum) a uvnitř synoviální membránu (membrana  synovialis, stratum  synoviale). Synoviální mem­brána ohraničuje uvnitř kloubu kloubní  dutinu (cavitas  glenoidalis).  (Označení kloubní dutina - cavitas - je nevhodné. Po­kud není nitrokloubní prostor vyplněn patologickou tekutinou, např. krví  nebo  zánětlivým  výpotkem, jde  o  nepatrnou  štěrbinu.) 

Malé množství synoviální tekutiny povléká kloubní konce kostí, které jsou v těsném kontaktu nejen v důsledku "lepivosti" této tekutiny, ale i v důsledku svalového napětí, které zajišťuje vzá­jemný kontakt artikulujících kostí.

[ Tvar kloubních dutin je pro jednotlivé klouby typický. Stejně typické jsou i tvarové odchylky,které dovolují diagnostiku většiny kloubních onemocnění. Základní vyšetřovací technikou,která tuto diagnostiku umožňuje, je  arthrografie  a  vý­početní  tomografie (CT) kloubů.

Fibrózní membrána kloubního pouzdra je tvořená vrstvou různě sil­ného kolagenního vaziva. Membrána bývá na některých místech zpev­něna kapsulárními vazy, které jdou buď jako ploché pruhy na po­vrchu pouzdra, nebo jsou součástí pouzder. Jejich názvy se tvoří obvykle z názvů kostí, které tyto vazy spojují (např. lig. coracohumerale). 

Další zesílení  kloubních  pouzder  zajišťují  extrakapsulární vazy a úpony nebo začátky svalů. Do fibrózní vrstvy kloubních pouzder se upínají i  svaly  kloubních  pouzder (mm. articulares), drobné svalové snopce z okolních svalů.

V místech, kde kloubní dutiny komunikují s okolními burzami (viz dále) jsou pouzdra naopak zeslabená, právě tak jako v místech, kde ke kloubu přicházejí cévy a nervy. Zeslabená  i  zesílená místa kloubních pouzder hrají významnou roli v traumatologii kloubů.

·      Fibrózní  membrána kloubního pouzdra má  především mechanické funkce, zajišťující stabilitu a pohyblivost kloubů, které jsou dále umocněné přítomností zesilujících vazů, ligament. V pouzdrech i ve vazech převažují  paralelně probíhající  kolagenní vlákna, mezi kterými jsou ojedinělé fibroblasty, které vlákna produkují.  Elastických  vláken  je  málo a  nepočetné jsou  i  krevní  kapiláry. Mm. articulares napínají kloubní pouzdra a zabraňují  jejich  uskřinutí   mezi  pohybujícími  se  konci  kostí.

[ Fyziologické prodloužení vazů (4 - 6 %) odpovídá biomechanic­kým vlastnostem kolagenních vláken, a je anatomickýcm základem všech cvičení, která umožňují zvětšení rozsahu pohybu v daném kloubu. Ve fibrózní vrstvě je zachována i buněčná kapacita nutná pro obnovu a hojení pouzdra. Podle velmi rozdílného způsobu repa­race jednotlivých vazů i celých pouzder je zřejmé, že stavba fib­rózní vrstvy je nejen u různých  kloubů  různá,ale i zastoupení jednotlivých typů kolagenu na stavbě pouzdra je zřejmě rozdílné, i když je obecně popisována převaha kolagenu I. typu. O těchto - biomechanicky i anatomicky velmi důležitých skutečnostech, není téměř nic známo. (Klinické zkušenosti budou uvedeny  u  konkrétních vazů  a  kloubů.)

·      Synoviální membrána kloubního pouzdra téměř souvisle vystýlá vnitřní povrch kloubu. Membrána nekryje kloubní chrupavky ani disky a menisky - pokud jsou v kloubu přítomny. V některých klou­bech vybíhá membrána ve výrazné řasy, tukové polštáře, klky a přepážky rozdělující kloubní "dutinu" do řady komplementárních prostorů

Synoviální membrána se obvykle upíná na kost v těsné blízkosti kloubních chrupavek a někdy lehce přesahuje i na jejich povrch. Na vazivovou vrstvu kloubního pouzdra buď těsně naléhá nebo je od něho oddělena různě silnou vrstvou řídkého, subsynoviálního vazi­va. U většiny kloubů je synoviální vrstva oddělena od fibrózní vrstvy řídkým posunlivým vazivem s proměnlivým množstvím tukových buněk.

 

[ Stavba  synoviální membrány: Základ synoviální membrány tvoří ne­souvislá vrstva plochých až kubických buněk, které vzdáleně při­pomínají fibroblasty.Tyto buňky - synovialocyty, mají ovoidní tvar s početnými mikroklky na povrchu, které vytvářejí morfolo­gický předpoklad pro aktivní roli synovialocytů při transportu látek mezi kloubní dutinou a okolní tkání. Mezi synovialocyty jsou četné mezery, kterými "prosvítají" jednak hlouběji uložené buňky, jednak kolagenní vlákna hlubších (povrchnějších) vrstev kloubního pouzdra. Synoviální membránu tedy netvoří na nitrokloubním povrchu pouze souvislá vrstva buněk, ale i vrstva kola­genních vláken.

Podle stavby a funkčních projevů se nověji rozlišují dva hlavní typy synovialocytů:

Synovialocyty A - typu vykazují výraznou fagocytární aktivitu, a plní funkci obraného systému kloubu. Fagocytující synovialocyty jsou schopné reagovat s antigénem (HLA-DR-A) jednoho typu bílých krvinek. Na bílé krvinky mají výrazně stimulující vliv, který se výrazně zvyšuje při revmatickém onemocnění kloubu.

Fagocytární schopnosti mají i některé buňky ležící  v  subsynoviál­ní  vrstvě.

Synovialocyty B - typu jsou hlavními producenty kolagenních a elastických vláken kloubního pouzdra a amorfní mezibuněčné hmoty. Synovialocyty  tohoto typu jsou poměrně početné v období růstu kloubu. V dospělosti již zřejmě nejsou iniciátorem reparačních pochodů pouzdra.

Oba  typy synovialocytů  produkují  hyaluronovou  kyselinu.

Synovialocyty  fagocytují, tvoří kolagenní vlákna a mezibuněčnou hmotu vazivové vrstvy kloubního pouzdra a produku­jí hyaluronovou kyselinu. Kyselina je součástí synoviální tekuti­ny, povlékající vnitřní povrch všech kloubů.

·      Synoviální tekutina je dialyzátem krevní plazmy a produktem buněk  tvořících  snoviální  membránu (synovialocytů). K dialýze dochází přes stěnu kapilár, kte­ré probíhají těsně pod povrchem synoviální membrány, přes kterou se tekutina dostává do kloubní dutiny. Kyselinu hyaluronovou syntetizují  také synovialocyty.                                                               

Synoviální tekutina = filtrát  plazmy + kys. hyaluronová  +  buňky

Složení i množství synoviální tekutiny v kloubu je velmi proměn­livé. U velkých kloubů končetin se množství tekutiny odhaduje na 2 - 4 ml (kolení kloub), a pro její složení je typická přítomnost až několika tisíc buněk v 1 mm3. Jde  především  o  některé  typy  bílých krvinek  a  o  fagocytující buňky.

 

[ Transport látek přes synoviální membránu závisí na velikosti jejich mole­kuly. Malé molekuly (krystaloidy) procházejí štěrbinami mezi sy­novialocyty rychle a snadno v obou směrech. Toho lze využít při podávání léčiv do kloubní dutiny.

Velké, např. proteinové molekuly přes synoviální membránu procházejí pouze tehdy, jsou- li synovia­locyty  fagocytovány. Kloubní dutinu mohou pak opouštět mízními cévami, které doprová­zejí krevní kapiláry. Tento proces je velmi pomalý a pohlcené zbytky, např. krevního barviva (důsledek krevního výronu), jsou ve fagocytujících buňkách přítomny i po několika měsících.                           

Složení  synoviální  tekutiny: buňky  cca 60 v 1ml, bílkoviny 15 - 25 g/l, glukóza  66 mg/100 ml, kys. hyaluronová  2, 5 - 2,7 g/l,    pH  7, 4 - 7, 7.                            

Kyselina  hyaluronová produkovaná synovialocyty, je vázána na bíl­koviny synoviální tekutiny s nimiž vytváří obrovské molekulární komplexy. Samotná kyselina tvoří trojrozměrné prostorové sítě, které svoji hustotou omezují pohyb ostatních látek v roztoku, a vytváří tenký film oddělující třecí povrchy kloubních chrupa­vek. Tření tak probíhá především přímo v lubrikační vrstvě a kloubní povrchy jsou méně opotřebovány. Patologické procesy (např. záněty), které mění její složení, mění i tribologické vlastnosti synoviální tekutiny. Důsledkem těchto změn je obvykle poškození chrupavek. Za fyziologických podmínek se kloubní plochy po sobě pohybují s třením, které odpovídá tření dvou kousků ledu.

Reparace (hojení) synoviální výstelky má rozhodující význam pro reparaci kloubních chrupavek, a tím i pro udržení funkčnosti ce­lého kloubu. Synovialocyty nevykazují za běžných okolností žádnou mitotickou aktivitu, ale buňky subsynoviální a vazivové vrstvy kloubního pouzdra jsou potenciálním zdrojem hojivých procesů, takže synoviální výstelka odstraněná při synovektomii, do šesti měsíců regeneruje. Podobné zkušenosti jsou známé i u případů pse­udoartróz, u kterých se také tvoří nová synoviální membrána.

: Synoviální  tekutina má  v kloubu  tři  klíčové  funkce:

·      Zabezpečuje  výživu  bezcévných  kloubních  chrupavek  (disků  a  menisků);

·      zvyšuje  a  udržuje  pružnost  chrupavek, a

·      snižuje  tření kloubních ploch, čímž snižuje  jejich  opotřebení.

Hlavní součástí kloubního "mazadla" - synoviální tekutiny, je ky­selina hyaluronová.

Cévní  zásobení  a  inervace kloubních  pouzder

Krevní  cévy tvoří v okolí kloubu různě rozsáhlé sítě, ze kterých se konstituují větve zásobující vlastní kloub - především kloubní pouzdro. Tepny přicházejí do těchto sítí jednak z kmenů, které probíhají v okolí kloubu, jednak z větví zásobujících kloubní konce kostí.

[ Obvykle se v kloubním pouzdru vytváří dvojí kapilární síť - jedna (povrchová) ve fibrózní vrstvě pouzdra, druhá (hluboká)  v  synoviální vrstvě. Oba  systémy  jsou  mnohonásobně  propojeny. Zatímco  cévní  síť fibrózní  vrstvy  pouzdra  je  u  většiny kloubů poměrně chudé, je synoviální membrána zásobena krví mimořádně  dobře. Kapiláry hluboké sítě jdou až k povrchu synoviální membrá­ny a vzhledem k diskontinuální úpravě  vrstvy  synovialocytů, jsou  obnaženy  a  vystaveny  zranění. Proto i zdánlivě nepatrné kloubní poškození  je  pravidelně  provázeno  drobným  krvácením  do  kloubních  dutin.

Na periferii kloubních chrupavek vytvářejí cévy synoviální memb­rány cirkulární sítě, ze kterých je difuzí vyživován okraj kloub­ních chrupavek. Nitrokloubně  uložené vazy (např. zkřížené vazy kolenního kloubu) a šlachy probíhající kloubní dutinou (ramenní kloub) dostávají krevní zásobení také ze sítí synoviální vrstvy pouzdra. Menisky a disky mají cévy pouze na  periferii - zdrojem  jsou  sítě  fibrózní  vrstvy  pouzdra.

Mízní cévy kloubních pouzder začínají slepě v hlubších vrstvách synoviální výstelky. Po průchodu výstelkou se spojují do větších kmenů, které odvádějí  mízu  na  flexorovou plochu kloubu, kde se napojují na cévy periostu. Odtud  míza  odtéká  do  hlavních  mízních  kmenů  končetiny.

Inervace  kloubních  pouzder je dvojí: senzitivní a autonomní.

·      Senzitivní nervová vlákna vedou z kloubů informace o poloze kloubních konců artikulujících kostí, úhlové rychlosti a směru pohybu, a o stupni napětí pouzdra a kloubních vazů. Jde o základní složku tzv. propriocepce, tj. schopnosti  vnímat  polohu  i  pohyb  těla  a  jeho  částí  v  prostoru.

Informace přicházející z receptorů kloubních pouzder a vazů jsou většinou zpracovány na míšní úrovni, a jsou použity ke kontrole působení svalových skupin na příslušný kloub. Senzitivní  vlákna jdou ve stejných nervech, které motoricky inervují svaly pohybující daným kloubem !

Druhým typem  informací přicházejících z kloubů jsou vjemy bolesti a tlaku. Kloubní bolest je nepřesně ohraničená  a  může  být lokali­zována  i  do jiného kloubu nebo je její zdroj chybně umístěn do kůže nad kloubem a  do  okolních  svalů.

Lépe je senzitivně inervována fibrózní vrstva kloubního pouzdra a zpevňující vazy; chudou inervaci má synoviální vrstva.

·      Autonomní  nervová  vlákna inervují hladké svalstvo cév kloubního pouzdra. Tato vlákna regulují průsvit cév a tím ovlivňují cirkulaci krve v kloubních pouzdrech a produkci synoviální tekutiny.

Charakteristika Nahoru Vyšetření kloubu