Kineziologie / Speciální kineziologie / Kineziologie pánve a dolní končetiny / Membrum inferius

Membrum inferius

má (analogicky jako horní končetina) tři základní články: stehno, femur; bérec, crus a nohu, pes. Každý ze tří končetinových článků má opět typický skeletní základ. Stehno má kostru tvořenou jedinou kostí; bérec má dvě kosti a noha má skelet složený z řady drobnějších kostí.

Stehenní kost, femur  je  nejdelší  a  nejmohutnější  kostí  v  těle. 

 ¿  Horní konec stehenní kosti - caput femoris, tvoří hlavici kyčelního kloubu. Hlavice je obvykle přímým pokračováním krčku, tj. podélná osa krčku probíhá středem hlavice. Kloubní plocha hlavice odpovídá svým rozsahem asi 2/3 povrchu koule o průměru asi 5 cm. Tvar hlavice nebývá ideální a je často kraniokaudálně zploštělý, takže nabývá tvaru rotačního elipsoidu.

Dlouhá osa krčku stehenní kosti svírá s dlouhou osou těla již zmíněný úhel 125 stupňů. Tento, tzv. kolodifyzární úhel se s věkem mění (novorozenec 160 stupňů), stejně jako úhel anteverse resp. retroverse krčku. Anteverzní úhel svírá dlouhá osa krčku s frontální rovinou proloženou kondyly stehenní kosti. Je-li krček před frontální rovinou, jde o anteverzi. U dospělého se hodnoty tohoto úhlu pohybují mezi 7 - 15 stupni. Hodnoty ante - resp. retroverze krčku mají vliv na rozsah rotačních pohybů v kyčelním kloubu. Při hodnotách kolodiafyzárního úhlu nad 135 stupňů, mluvíme o valgózním krčku, hodnoty pod 120 stupňů považujeme za varózní. Dolní konec stehenní kosti má vztah ke kolennímu kloubu. (Funkčně významné skutečnosti budou zmíněny u tohoto kloubu.)

 Art. coxae

je omezený kulový kloub spojující stehenní kost (resp. volnou dolní končetinu) s pletencem dolní končetiny (resp. pánevní kostí). 

 ¿  Kyčelní kloub není jen kloubem, ve kterém se pohybuje dolní končetina. Jak bylo již mnohokrát uvedeno, kyčelní klouby jsou zároveň nosné klouby trupu a balanční klouby, udržující rovnováhu trupu. Proto mají pro stabilitu kloubu velký význam vazy kloubního pouzdra.

Lig. iliofemorale ukončuje extenzi kyčelního kloubu (zvláště jeho vnitřní rameno) a zabraňuje záklonu trupu. Trup vlastně na iliofemorálním vazu "visí".

Lig. pubofemorale omezuje abdukci a zevní rotaci v kyčelním kloubu.

Lig. ischiofemorale omezuje addukci a vnitřní rotaci v kloubech.

Přes určitá omezení pohyblivosti kyčelního kloubu, daná tvarovou úpravou artikulujících kostí a mohutností a průběhem vazů pouzdra, jsou v kloubu možné následující pohyby:

·        flexe asi do 120 stupňů (zvětšuje se při současné abdukci);

·        extenze jen asi do 13 stupňů;

·        abdukce do 40 stupňů (zvětšuje se při současné flexi);

·        addukce do 10 stupňů;

·        zevní rotace (15 stupňů) a vnitřní rotace do 35 stupňů. (Rotace oběma směry se zvětšuje při současné flexi.)

 

Flexi  v  kyčelním  kloubu provádějí: m. iliopsoas, m. rectus femoris  a  m. pectineus.

Pomocnými svaly jsou m. sartorius, m. tensor fasciae latae, m. glutaeus medius et minimus, mm. adductores a m. gracilis.

Pohyb stabilizují břišní svaly a m. erector trunci. Neutralisačními svaly jsou m. pectineus, m. tensor fasciae latae, mm. glutaei a mm. adductores.

M. iliopsoas - nejmohutnější flexor kyčle, je soubor tří svalů: m. psoas major et minor a m. iliacus. M. iliopsoas  je  významný  posturální sval. 

Poznámka: sval flektuje a addukuje kyčelní kloub. Při jednostranné kontrakci rotuje trup na opačnou stranu a je pomocným flexorem bederní páteře.

M. iliacus je plochý sval vystýlající kyčelní jámu. 

Poznámka: sval flektuje a addukuje stehno, předklání pánev a při jednostranné kontrakci rotuje pánev na opačnou stranu.

M.   iliopsoas  =  vykročení.

 

M. rectus femoris je dlouhý, vřetenovitý sval, který je součástí komplexu čtyřhlavého stehenního svalu. 

Poznámka: m. rectus femoris je flexor kyčelního kloubu, zvláště jeho část začínající nad acetabulem. Svalová porce začínající na spina iliaca anterior inferior je při flexi kyčelního kloubu mimo osu tahu a uplatňuje se v rámci m. quadriceps femoris jako extensor kolenního kloubu.

M. pectineus je menší plochý sval, ležící mezi m. iliopsoas  a  m. adductor longus. 

Poznámka: sval flektuje kyčelní kloub a je pomocným adduktorem a zevním rotátorem stehna.

Extenzi  v  kyčelním  kloubu  provádějí m. glutaeus maximus, m. biceps femoris (caput longum),  m. semitendinosus a  m. semimebranosus.

Pomocnými svaly jsou: m. adductor magnus, m. glutaeus medius (zadní část) a m. glutaeus minimus. Pohyb stabilizují břišní svaly a m. erector trunci. Neutralizačními svaly jsou m. glutaeus medius a mm. adductores.

M. glutaeus maximus je masivní, čtyřúhelníkovitý sval s velmi hrubými snopci. Je hlavním extenzorem kyčelního kloubu. 

Poznámka: m. glutaeus maximus je sice hlavním extenzorem kyčelního kloubu, ale významněji se uplatňuje pouze např. při vstávání ze sedu, při chůzi do schodů atd. Při předklonu nese váhu trupu a tahem za tractus iliotibialis fixuje (extenduje) kolenní kloub.

M. glutaeus  maximus  není   posturální  sval !

Jeho extenční funkce se uplatňuje hlavně při zevně rotované kyčli. Při vnitřní rotaci je prakticky intaktní ! Horní porce svalu se účastní i abdukce kyčle; dolní porce addukuje. Při flektované kyčli m. glutaeus maximus rotuje zevně. Je lehce aktivován při stoji na špičkách, ale při chůzi po rovné podložce se vůbec nekontrahuje.

Z předchozího výčtu funkcí je zřejmé, že m. glutaeus maximus je polyfunkční sval a jeho účast na různých pohybových aktivitách je nejen neúplně známá, ale zřejmě je i velmi variabilní.

M. biceps femoris je dlouhý vřetenovitý sval, uložený na zadní straně stehna. 

Poznámka: dlouhá hlava extenduje kyčelní kloub. Krátká hlava, která začíná pod kyčelním kloubem působí pouze na kolenní kloub, který flektuje. (Současná kontrakce celého svalu vyvolává ohnutí bérce.)

M. semitendinosus je  dlouhý a vřetenitý sval na zadní straně stehna. 

Poznámka: sval extenduje a addukuje v kyčelním kloubu. Flektuje a navnitř rotuje bérec.

M. semimembranosus je dlouhý sval na zadní straně stehna s počáteční i úponovou blanitou šlachou.

Poznámka: m. semimembranosus je extenzorem v kyčelním kloubu.

Tři svaly: m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus jsou dvoukloubové svaly, a proto jsou i významnými flexory (i když nejsou zcela synergní !) kolenního kloubu. V klinickém slangu se těmto svalům říká "hamstrigs" (hamstringy). Dalším slangovým označením je název "semisvaly", tj. m. semitendineus et semimebranosus. Flexory  kolena  =  m. biceps  femoris  +  hamstringy.

 

Abdukci  v  kyčelním  kloubu  provádí  m.  glutaeus  medius.

Pomocnými svaly jsou m. glutaeus minimus, m. tensor  fasciae  latae  a  m. piriformis. Pohyb stabilizují m. quadratus lumborum, břišní svaly a m. erector trunci. Neutralizačními svaly jsou mm. glutaei.

M. glutaeus medius je plochý trojúhelníkovitý sval, zčásti překrytý m. glutaeus maximus. 

Poznámka: střední svalové snopce provádějí abdukci; zadní svalové snopce rotují kyčelní kloub a přední snopce provádějí vnitřní rotaci. (Sval je výrazně aktivován při stoji na jedné končetině.)

 

Addukci  v  kyčelním  kloubu  provádí m. adductor magnus, longus et brevis a m. gracilis.

Pomocnými svaly jsou m. glutaeus maximus, m. obturatorius externus, m. quadratus femoris, m. iliopsoas a m. pectineus.

Pohyb stabilizují svaly fixující pánev. Neutralizačními svaly jsou m. glutaeus  medius  et  minimus.

M. adductor magnus je trojúhelníkovitý masivní sval uložený na vnitřní straně stehna. 

Poznámka: hlavní funkcí svalu je addukce v kyčelním kloubu (addukce stehna). Vzhledem k tomu, že část svalových snopců leží dorsálně od osy stehenní kosti a osy kyčelního kloubu, může se dorsální vrstva svalu uplatňovat i při extenzi v kyčli. Proto se také m. adductor magnus aktivuje při vnitřní rotaci.

M. adductor longus je dlouhý, plochý sval trojúhelníkovitého tvaru ležící na vnitřní straně stehna. 

Poznámka: sval addukuje v kyčelním kloubu. Vzhledem k průběhu svalových snopců a úponu na femuru se uplatňuje i jako zevní rotátor.

M. adductor brevis je trojúhelníkovitý, plochý sval na vnitřní straně stehna, kde je krytý m. pectineus a m. adductor longus. 

Poznámka: sval addukuje kyčelní kloub a vzhledem ke svému úponu působí i jako zevní rotátor.

M. gracilis je plochý, velmi dlouhý a úzký sval, ležící v povrchové vrstvě adduktorů na vnitřní straně stehna.

Poznámka: hlavní funkcí m. gracilis je addukce v kyčelním kloubu. Je jediným dvoukloubovým svalem mezi skupinou adduktorů, a k jeho výraznějšímu funkčnímu uplatnění dochází zřejmě až při addukci proti odporu. Společně s m. adductor magnus se aktivuje  při  vnitřní  rotaci  kyčle.

Zevní  rotaci  v kyčelním kloubu  provádějí m. quadratus femoris, m. piriformis, m. gemellus superior et inferior, m. obturatorius internus et externus  a  m. glutaeus maximus.

Pomocnými svaly jsou mm. adductores, m. pectineus, m. glutaeus medius, m. biceps femoris (caput longum) a m. sartorius. Pohyb stabilizují m. guadratus lumborum, břišní svaly a m. erector trunci.

M. quadratus  femoris  je plochý, čtyřúhelníkovitý sval patřící podle místa začátku a úponu k tzv. pelvitrochanterickým svalům.

Poznámka: běžná zevní rotace kyčle, jejíž mohutnost stoupá při extenzi kyčle a zapojování pomocných svalů.

M. piriformis je poměrně plochý sval patřící do skupiny pelvitrochanterických svalů.

Poznámka: zevní rotace stehna  a  abdukce flektovaného kyčelního kloubu.

M. gemellus superior je  plochý a  útlý  pelvitrochanterický sval.

Poznámka: sval má stejné funkce jako m. piriformis.

M. gemellus inferior je velmi slabý stužkovitý sval, opět patřící mezi pelvitrochanterické svaly.

Poznámka: sval má stejné funkce jako m. piriformis.

M. obturatorius internus je mohutný, vějířovitý sval na vnitřní ploše membrana obturatoria.

Poznámka: sval má stejné funkce jako m. piriformis.

„M. triceps coxae“ =  m. gemellus superior  et  inferior   +  m. obturatorius internus.               

Vnitřní  rotaci  v kyčelním  kloubu  provádějí m. glutaeus minimus a  m. tensor fasciae latae.

Pomocnými svaly jsou m. glutaeus medius, m. gracilis, m. semitendinosus a m. semimembranosus. Pohyb stabilizují m. quadratus lumborum, břišní svaly a m. erector trunci. Neutralizačním svalem je m. adductor magnus.

 

M.  glutaeus  minimus je plochý sval, zcela přikrytý většími hýžďovými svaly.

Poznámka: sval provádí vnitřní rotaci v kyčelním kloubu a abdukci stehna. Jako vnitřní rotátor není příliš silný, a proto se při vnitřní rotaci velmi významně uplatňují pomocné svaly.

M. tensor fasciae latae patří podle inervace k hýžďovým svalům, podle lokalizace je stehenním svalem. 

Poznámka: sval je zevním rotátorem v kyčelním kloubu. Vzhledem ke svému úponu do tractus iliotibialis se účinek jeho kontrakce přenáší před osu flexe kolenního kloubu, takže sval ovlivňuje i extenzi a závěrečnou rotaci v kolenním kloubu.

Středním článkem dolní končetiny je bérec, jehož skelet tvoří dvě, paralelně uložené kosti - kost holenní a lýtková.

Holenní kost, tibia je mohutná nosná kost bérce, s proximálně rozšířeným koncem určeným  pro  spojení  s  kondyly stehenní kosti. 

 ¿  Interkondylické výběžky ani jejich hrbolky neslouží k úponu žádné struktury kolenního kloubu - jsou součástí kloubních ploch obou kondylů. Do area intercondylaris anterior se upíná část předního rohu vnitřního menisku a přední zkřížený vaz; do area intercondylaris posterior se upíná zadní roh zevního a vnitřního menisku a zadní zkřížený vaz. Obě kloubní plochy tibie jsou vzhledem k ose kosti skloněny o 10 stupňů dorsálně do tzv. retroverze.

Chrupavka povlékající kloubní povrch holenní kosti je uprostřed mediální plochy vysoká až 2 mm; uprostřed zevní plochy až 4 mm. Směrem k okrajům obou ploch výška chrupavky rychle klesá. Distální kloubní povrchy povléká chrupavka silná pouze 1 - 2 mm.

Osa femuru a osa tibie vzájemně svírají tupý, zevně otevřený úhel, jehož hodnoty se pohybují kolem 175 stupňů. Je-li tento úhel menší, vzniká genu valgum; větší úhel je u genu varum.

Anatomická osa femuru procházející středem rourovité části kosti, není totožná s mechanickou osou femuru, kterou určuje spojnice středu hlavice stehenní kosti s eminentia intercondylaris. Obě osy spolu svírají asi šestistupňový úhel, jehož hodnota velmi závisí na velikosti kolodiafyzárního  úhlu  femuru.

 

Lýtková kost, fibula je štíhlá, ale velmi dlouhá kost na malíkovém okraji bérce.  

¿  Hlavice lýtkové kosti je kloubně spojena s tibií. Jde o plochý, prakticky nepohyblivý kloub (art. tibiofibularis). Distální konec fibuly je vazivovými pruhy (syndesmoticky) spojen s tibií. Tzv. syndesmosis  tibiofibularis je vpředu doplněna malou kloubní štěrbinou, která sem zasahuje z dutiny hlezenního kloubu. Vazy spojující přední a zadní plochy dolních konců tibie a fibuly, zajišťují tomuto spojení potřebnou pevnost - vzniká zde tuhá vidlice bércových kostí nasedající na kladku hlezenní kosti. Zároveň je kloubní štěrbinou zajištěna minimální pohyblivost (drobné posuny) tohoto spojení, jehož stabilita je jinak rozhodující pro správnou funkci hlezenního kloubu.

Podobně jako mezi předloketními kostmi, je i mezi tibií a fibulou rozepjata velmi tuhá mezikostní blána, membrana interossea, která brání rozestupu obou kostí a slouží jako plocha pro začátky bércových svalů.

Čéška, patella je sezamská kost v úponové šlaše m. quadriceps femoris. 

 ¿ Patela není pouhým zpevněním přední plochy kolenního pouzdra, ale je velmi dynamisujícím prvkem extenzorového aparátu kolenního kloubu. Čéška je jakousi kladkou, na které dochází ke změně směru tahu m. quadriceps femoris. Sval bez čéšky - tedy probíhající přímo ze stehna na bérec, vyvine na svém úponu podstatně menší sílu než sval "podepřený a zahnutý" kladkou pately. (Viz kapitola o pákách !) Kromě toho platí, že čím větší je změna tahu m. quadriceps femoris - tj. čím více je ohnuté koleno, tím větší je síla, která tlačí čéšku proti přední ploše femuru. (Poškození čéšky při abnormálním zatížení ve dřepu nebo v kleku - vzpěrači, posilovny !)

Kloubní chrupavka povlékající vnitřní povrch pately je nejsilnější kloubní chrupavkou v těle; je 5 - 7 mm tlustá, a její výživa difuzí z dutiny kolenního kloubu není proto nejlepší.

Stehno a bérec se spojují v kolenním kloubu. Artikulují zde dvě nejdelší kosti v těle - stehenní a holenní, a pohyb mezi těmito kostmi zkracuje a prodlužuje délku dolní končetiny při chůzi, což zmenšuje vychylování těžiště těla, a chůze se energeticky ekonomizuje.

  

Art. genus

je složený a největší kloub v těle. Artikulují zde tři kosti: femur, tibia a patela. 

Inkongruenci styčných ploch vyrovnávají, a většinu kloubní plochy kloubu proto reprezentují chrupavčité menisky.

Menisky, meniscus medialis et lateralis jsou lamely složené na obvodu z hustého vaziva, které přechází ve vazivovou chrupavku. Menisky se liší tvarem i velikostí.

·        Meniscus medialis je větší poloměsíčitý a jeho cípy (rohy) se upínají do area intercondylaris anterior et posterior. Meniskus je ve střední části pevně srostlý s částí vnitřního kolaterálního vazu, a meniskus je tedy fixován ve třech bodech (oba cípy a střední partie).Je proto také méně pohyblivý. Nepokrývá celou plochu tibiálního kondylu, a ponechává v jeho středu prohloubenou oválnou plošku. Mediální meniskus je vzhledem ke své menší pohyblivosti častěji poškozen. (V 95 % případů se poškození menisků týká vnitřního menisku !)

·        Meniscus lateralis je téměř  kruhový. Jeho přední cíp se upíná v blízkosti předního zkříženého vazu, který do něj někdy vysílá ojedinělá vlákna. Zadní cíp se upíná v area intercondylaris posterior. Zevní meniskus pokrývá téměř celou plochu zevního kondylu holenní kosti. Vzhledem ke svému tvaru je ovšem upevněn prakticky v jediném místě - přední a zadní cípy se téměř dotýkají.Proto je zevní meniskus i značně pohyblivý.

Zvláštností kolenního kloubu jsou nejmohutnější stabilisátory kloubu - nitrokloubní zkřížené vazy, ligg. cruciata genus.  

·        Přední zkřížený vaz, lig. cruciatum anterius začíná na vnitřní ploše zevního kondylu femuru a jde do area intercondylaris anterior.

·        Zadní zkřížený vaz, lig. cruciatum posterius jde od zevní plochy vnitřního kondylu do area intercondylaris posterior.

Oba zkřížené vazy jsou přibližně stejně dlouhé, ale zadní vaz je asi o třetinu silnější než vazy přední. Je vlastně nejsilnějším vazem kolenního kloubu.

Funkce: Základním postavením kolenního kloubu je plná extenze. Jsou  napjaty  postranní  vazy, všechny  vazy  na zadní straně  kloubního  pouzdra  a  femur naléhá  na  tibii - koleno je uzamčeno, je ve stabilní poloze.

Statické  stabilizátory  kolena = tvar kloubních ploch, vazy, kloubní pouzdro, menisky. Dynamické  stabilizátory kolena  = svaly kolenního kloubu.   

Odemknutí kolena je vyvoláno malou rotací (při volné noze se tibie otáčí dovnitř; při fixované noze femur zevně), při které se uvolňují postranní vazy a lig. cruciatum anterius. Odemknutí kolene je podmínkou provádění flexe kolenního kloubu.

 

Vzhledem ke geometrickému tvaru kloubních ploch, tvaru menisků a úpravě vazů se ke dvěma základním pohybům kolenního kloubu - flexi a extenzi, přidávají další - rotační pohyby. Kolenní kloub nemá stálou osu pohybu - ta se mění podle stupně flexe. Někdy se proto také mluví o  instantním rotačním centru.

Flexe kolenního kloubu probíhá v několika fázích. Začínající flexe (prvních 5 stupňů) je provázena tzv. počáteční rotací. Zevní kondyl femuru se skutečně otáčí, vnitřní se posouvá. V této fázi pohybu se kolenní kloub odemkne. Následuje valivý pohyb - femur se valí po tibii a po obou meniscích. V závěreční fázi flexe se stále zmenšuje kontakt femuru s tibií a menisky se posunují po tibii dozadu. Flexe kolenního kloubu se tedy dokončuje v meniskotibiálním spojení, přičemž posun zevního menisku po tibii je mnohem větší (asi 12 mm) než posun vnitřního menisku (asi 6 mm). Flexi kolenního kloubu jistí zkřížené vazy, které brání posunům kostí. Patela klouže při flexi distálně, při extenzi proximálně. Rozsah posunu je 5 - 7 cm.

Při extenzi probíhá celý proces opačně až k závěrečné rotaci opačného směru, která extendovaný kloub opět uzamkne.

Pohyby v kolenním kloubu můžeme (poněkud schematicky) rozdělit na:

·        flexe v rozsahu 130 - 160 stupňů,

·        extenze (základní postavení kloubu), a

·        vnitřní (17 stupňů) a zevní (21 stupňů) rotaci.

Pozor ! Často uváděné hodnoty pro vnitřní rotaci 5 - 10 stupňů, a pro zevní rotaci 30 - 50 stupňů, se nověji nepodařilo prokázat. Rozsah rotací se zvětšuje s rostoucí flexí. Největších rotačních hodnot je dosaženo při flexích mezi 45 - 90 stupni. Také většina flexorů má současně i rotační účinek. Velký vliv na rozsah rotace má  i  zatížení kloubů. Tlak může rotace dále výrazně omezit.

Svaly zajišťující základní pohyby kolenního kloubu můžeme rozdělit do čtyř funkčních skupin.

 

Flexi  v  kolenním  kloubu provádějí m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus.

Pomocnými svaly jsou m. gracilis, m. sartorius, m. gastrocnemius a m. popliteus. Pohyb stabilizují m. iliopsoas,  m. pectineus a m. rectus femoris. Neutralizačními svaly jsou m. biceps jedné strany a m. semimembranosus a  m. semitendinosus druhé strany. (Svaly uvedené jako hlavní pro provádění flexe kolenního kloubu, byly probrány v předchozím textu.)

Extenzi   v  kolenním  kloubu  provádí  m. quadriceps  femoris.

Pomocnými svaly jsou m. tensor fasciae latae a m. glutaeus maximus. Pohyb stabilizují břišní svaly, m. erector trunci a m. quadratus lumborum. Neutralizačními  svaly  jsou  m. glutaeus maximus, m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus  a  m. semimembranosus.

M. quadriceps femoris je nejmohutnější sval v těle, který pokrývá celou přední plochu stehna. Skládá se z dvoukloubového m. rectus femoris, a z tří jednokloubových svalů: m. vastus medialis, lateralis et intermedius.

·        M. rectus femoris extenduje kolenní kloub a flektuje kloub kyčelní. (Blíže viz předchozí text.)

·        M. vastus intermedius tvoří nejmohutnější a nejhlubší hlavu čtyřhlavého svalu.

 

Poznámka: sval je součástí extenzního aparátu kolena. Část svalových snopců upínajících se do kloubního pouzdra, zabraňuje  uskřinutí.

·        M. vastus  medialis je podle novějších údajů složen ze dvou, funkčně odlišných částí. Každá se dvou částí m. vastus medialis má jinou funkci. Proximální část svalu extenduje kolenní kloub. Distální část stabilizuje polohu čéšky a zabraňuje její lateralisaci. (Viz dále.) M. vastus medialis obsahuje i významně větší množství svalových vláken II. typu, tj. rychlých, fázických vláken. (Rychlá atrofie svalu !)

·        M. vastus  lateralis má podobnou strukturu jako jeho mediální protějšek.

Poznámka: funkce m. vastus lateralis je zrcadlovým obrazem jeho vnitřního protějšku. Proximální část svalu extenduje, distální stabilizuje polohu pately. Přesto zde zřejmě budou další funkční rozdíly, vyplývající ze skutečnosti, že v m. vastus lateralis je významná převaha svalových vláken I. typu, tj. pomalých tonických vláken.

Z předchozího textu vyplývá, že úpon m. quadriceps femoris není zdaleka tak jednoduchý, aby jej bylo možné shrnout pod konstatování: sval se upíná na tuberositas tibie.

 

Terminálním  úponem čtyřhlavého stehenního svalu je lig. patellae, které se připojuje na drsnatinu tibie. Vaz je dlouhý 4 - 7 cm a dosahuje maximální šíře asi 3 cm. Má oválný průřez a tloušťku 5 - 8 mm. Většina vláken vazu začíná až od hrotu pately; pouze povrchová vrstva je proto skutečnou úponovou šlachou čtyřhlavého svalu.

Čéška je vzhledem k úponům různě směrovaných částí m. quadriceps femoris, dost komplikovaně stabilizována systémem různých vazivových poutek a vazů. Značný význam má i osové uspořádání tzv. extenzního aparátu  kolenního  kloubu.

Extenzní  aparát  kolenního  kloubu  =  m. quadriceps  femoris + lig. patellae  +  poutka.

Osové uspořádání závisí na vzájemném vztahu jednotlivých složek extensního aparátu. Osa tahu kontrahujícího se čtyřhlavého svalu směřuje na bérci lehce mediálně. Osa lig. patellae je odkloněna mírně laterálně. Obě osy svírají poměrně ostrý, tzv. Q úhel (quadriceps angle). Q úhel = do 10 - 15 stupňů .   

Q úhel můžeme měřit pomocí tří hmatných bodů: spina iliaca anterior inferior, střed čéšky a tuberositas tibiae. Patela má při kontrakci m. quadriceps femoris tendenci k laterálnímu posunu (efekt napjatého luku). Popsané  struktury fixující čéšku, této lateralizaci zabraňují. Je-li Q úhel větší než 20 stupňů (dysbalance  čtyřhlavého svalu při atrofii m. vastus medialis), je patela tažena silou  překračující možnost stabilizátoru čéšky, a dochází  k  subluxaci  ve  femoropatelárním  skloubení.

Zevní  rotaci  v  kolenním  kloubu  prováději (pouze ve flexi !) m. biceps femoris a m. tensor  fasciae  latae.

Vnitřní rotaci  v  kolenním  kloubu provádějí (opět pouze ve flexi !) m. semitendinosus a  m.  semimembranosus.

Pomocnými svaly jsou m. sartorius, m. gracilis a m. popliteus. (Bližší údaje o rotačních pohybech kolenního kloubu jsou uvedeny v předchozích částech kapitoly.)

Distálním článkem dolní končetiny je noha. Noha má sice základní uspořádání stejné jako ruka, ale vzhledem ke své funkci při vzpřímeném stoji a chůzi zde jsou četné stavební a funkční rozdíly. Rozdíly jsou patrné již na skeletu nohy, pro který je typická redukce (zkrácení) prstů, zesílení zánártních kostí a zmenšení pohyblivosti mezi jednotlivými články. Z hlediska kineziologie nohy je v popředí zájmu především otázka talokrurálního spojení a problematika nožní klenby.

Kostra nohy, ossa pedis má tři oddíly: zánártí, tarsus; nárt, metatarsus  a  články  prstů, phalanges. 

 ¿  Pro spojení kostry nohy a bérce je určena mohutná trochlea tali. Kloubní plocha má tvar nepravidelného lichoběžníku, s kloubní chrupavkou přecházející i na boky kladky. Přední část kladky je širší než část zadní, takže vidlice bércových kostí je při dorsální flexi nohy roztlačována. Úprava distálních konců obou bércových kostí a jejich kloubních ploch byla již popsána.

Pohyblivost nohy je zajištěna především dvěma klouby: horním a dolním zánártním kloubem. Horní zánártní kloub je pohyblivější a zajišťuje plantární a dorsální flexi nohy. Dolní kloub zánártní dovoluje inverzi (plantární flexe, addukce a supinace) a everzi (dorsální flexe, abdukce a pronace) nohy.

  Art. talocruralis

je složený, kladkový kloub, ve kterém se spojují obě bércové kosti tvořící jamku kloubu s hlavicí representovanou kladkou hlezenní kosti.

Pouzdro je zesíleno systémy postranních vazů.

·        Vnitřní postranní vaz, lig. deltoideum (lig. collaterale mediale) je silný, zhruba trojúhelníkovitý vaz pevně srůstající s kloubním pouzdrem. Vaz má čtyři pruhy, které společně začínají na vnitřním kotníku odkud se rozbíhají na bok os naviculare, krček talu, na patní kost a na zadní výběžek hlezenní kosti. Při pohybu v talokrurálním kloubu se v každé fázi pohybu napíná vždy některá část vazu a stabilizuje tak správné postavení pohybujících se kostí. 

·        Zevní postranní vaz, lig. collaterale laterale má také přibližně trojúhelníkovitý tvar s vrcholem na zevním kotníku. Zevní vaz nesrůstá s kloubním pouzdrem a dělí se pouze na tři samostatnější pruhy.

 ¿  Pohyby v horním hlezenním kloubu se dějí kolem příčné osy kladky ve smyslu:

·        plantární flexe v rozsahu 35 - 40 stupňů, a

·        dorzální flexe v rozsahu asi 20 stupňů.

Pohyb v talokrurálním kloubu není "čistý". Je dáno tvarem kloubních ploch, že při plantární flexi dochází zároveň k inverzi nohy a při dorsální flexi k everzi. Každý pohyb v hlezenním kloubu je také provázen rotací fibuly. Při plantární flexi je fibula tažena vpřed, při dorzální flexi se fibula posunuje dozadu a nahoru. Mění se přitom i šířka vidlice bércových kostí.

Plantární  flexi  v  horním  hlezenním  kloubu  provádí  m. triceps surae.

Pomocnými svaly jsou m. tibialis posterior, m. flexor digitorum, m. flexor hallucis longus  a  m. peronaeus  longus  et  brevis. Neutralizačními svaly jsou všechny bércové svaly rušící supinační a pronační vlivy v kloubu. 

M. triceps surae  je mohutný sval tvořící podklad pro typicky lidský tvar lýtka. Má tři hlavy, z nichž dvě  formují  povrchový m. gastrocnemius a hluboká hlava  tvoří m. soleus.

Poznámka: M. gastrocnemius provádí  plantární flexi a protože jeho dvě hlavy začínají na stehenní kosti, flektuje i kolenní kloub. Při flexi nohy je tento sval dynamizujícím faktorem  pohybu.

M. soleus  je  široký  plochý  sval, obvykle zakrytý předchozím svalem.

Poznámka: m. soleus je čistým plantárním flexorem. V rámci trojhlavého lýtkového svalu je soleus spíše statickou složkou celého svalu. M. triceps surae je na dolní končetině svalem s nejhorším cévním zásobením - cirkulační poruchy jej proto snadno funkčně znehodnocují.

Dorzální  flexi  v  horním  hlezenním  kolubu  provádí  m. tibialis  anterior.

Pomocnými svaly jsou m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus a mm. peronei. Pohyb stabilizují svaly fixující kolenní a kyčelní kloub. Neutralizačními svaly jsou ostatní bércové svaly rušící supinaci a pronaci v kloubu.

M. tibialis anterior je mohutný, dlouhý sval na přední straně bérce. 

Poznámka: sval je hlavním dorzálním flexorem nohy  a udržuje podélnou klenbu nohy. Při  klidném  stoji  není sval  obvykle  aktivován.

 

Dolní kloub zánártní je název pro spojení mezi talem, kalkaneem a os naviculare. Jde o jeden funkční celek, který se anatomicky skládá z tzv. art. subtalaris (talus - calcaneus) a  art.  talocalcaneonavicularis.

Subtalární kloub je válcový kloub, art. talocalcaneonavicularis je typem sféroidního kloubu. Pohyb se v dolním zánártním kloubu děje kolem šikmé osy, jdoucí od zevní strany zadního okraje patní kosti, šikmo k mediálnímu okraji os naviculare. Jde o dva typy kombinovaných (složených) pohybů:

·        inverzi  nohy, a

·        everzi  nohy.

Inverzi  v  dolním  zánártním  kloubu  provádí m. tibialis posterior, m. flexor digitorum   longus  a  m.  flexor  hallucis  longus.

Pomocným svalem je m. triceps surae. Pohyb stabilizují svaly fixující kolenní  a  kyčelní  kloub.

M. tibialis posterior je dlouhý sval uložený na zadní straně bérce, v hloubce na membrana interossea.  

Poznámka: hlavní funkcí svalu je  inverze  (supinace, addukce) nohy. Jako flexor nohy se  příliš  neuplatňuje.

M. flexor  digitorum  longus je vřetenovitý sval, uložený v hloubce bérce, blízko k holenní kosti. 

Poznámka: sval provádí inverzi nohy a svým úponem na poslední články prstů zajišťuje ohnutí celých prstů (s výjimkou palce) a  spoluúčastní se i flexe nohy.

M. flexor hallucis  longus  je součástí skupiny hlubokých bércových svalů, mezi které patří i předchozí dva svaly. 

Poznámka: sval sice patří mezi svaly provádějící inverzi nohy a flektuje palec nohy, ale jeho  největší  uplatnění je při běhu, chůzi  nebo  skocích, jako "odrazového" svalu.

Everzi  v  dolním hlezenním  kloubu  provádí m. peronaeus longus a m. peronaeus brevis.

Pomocným svalem je m. extensor digitorum longus. Pohyb stabilizují svaly fixující holenní a  kyčelní kloub.

M. peronaeus longus je povrchově uložený, dlouhý a vřetenovitý sval. 

Poznámka: sval provádí everzi (pronaci, abdukci) nohy. Napomáhá v udržení podélné a příčné klenby nohy. Má i určitou posturální  funkci - aktivuje  se  při  předklonu těla.

M. peronaeus brevis je uložen na zevní straně lýtka, pod dlouhým lýtkovým svalem.

Poznámka: krátký lýtkový sval tvoří funkční jednotku s dlouhým lýtkovým svalem.

Jak bylo již uvedeno, má noha dvě hlavní funkce: nese hmotnost těla, ale zároveň umožňuje přesun této hmotnosti - pohyb, chůzi.

Má-li být těleso stabilní, musí být podepřeno ve třech bodech a těžiště musí být mezi těmito body. Noha má také tři opěrné body: hrbol patní kosti, hlavičku prvního matatarzu a hlavičku pátého metatarzu. Mezi těmito opěrnými body jsou vytvořeny dva systémy kleneb - příčné a podélné. Klenby chrání měkké tkáně plosky nohy a umožňují pružný nášlap.

Příčná klenba nohy je mezi hlavičkami prvního až pátého metatarzu.Nejzřetelnější je v úrovni klínovitých kostí a kosti krychlové. Příčnou klenbu podchycuje tzv. šlašitý třmen  tvořený m. tibialis anterior a m. peronaeus longus. (Viz úpony těchto svalů.)

Podélná klenba nohy je výrazně vytvořena na vnitřním okraji nohy. Na zevním okraji je podstatně nižší.

Vnitřní tzv. palcový podélný paprsek podélné klenby tvoří talus, os naviculare, ossa cuneiformia, I. - III. metatarsus a články 1. - 3. prstu.

Zevní tzv. malíkový podélný paprsek vytváří calcaneus, os cuboideum, IV. - V. metatars a články 4. - 5. prstu.  Tyto paprsky jsou proximálně blízko sebe, distálně se vějířovitě rozbíhají. Více vyklenutý je palcový paprsek.

Podélnou klenbu udržují vazy a svaly orientované v plosce nohy podélně a šikmo.  Za významný sval udržující podélnou nožní klenbu je pokládán m. tibialis anterior, který svým úponem táhne vnitřní okraj nohy nahoru.

Udržení příčné u podélné klenby je pro pružnou chůzi, stoj i další pohybové stereotypy nesmírně důležité. V klasickém pojetí jsou obě klenby udržovány pasivně: tvarem a architektonikou kostí, klouby a vazy; a aktivně: pomocí svalstva nohy a bérce. Příčnou klenbu udržují všechny příčně probíhající struktury (především šlašitý třmen); podélnou klenbu spíše struktury orientované souběžně s dlouhou osou nohy.

Klinické zkušenosti ukazují, že bez aktivního - svalového zajištění krátkými i dlouhými svaly (intrinsic muscles) se obě klenby bortí, a vzniká některý typ ploché nohy.

Situaci poněkud komplikují výsledky elektromyografických studií, které ukazují, že při normálním zatížení svaly odpovědné za udržování klenby nejsou vůbec aktivovány, a teprve při zatížení, které se ale při běžné chůzi vůbec nevyskytuje, dochází k jejich kontrakci.

Není také jednoty v názoru na rozložení váhy těla na nohu. Poslední výsledky ukazují, že 60 % hmotnosti směřuje do zadní části nohy, a 40 % do přední části nohy . Nelze vyloučit, že celý problém spočívá v tom, že aktivně se kontrahující svaly (registrované EMG) představují dynamickou rezservu, která se uplatňuje až při udržení nožní klenby vystavené zvýšené zátěži.

Tyto skutečnosti nemění nic na klinické zkušenosti, která vede k aktivnímu posilování všech svalových složek, které se podílejí na udržení nožní klenby.

 


Cingulum membri inferioris Nahoru